Ongewenst resultaten formulier

Gebruik dit formulier wanneer het gebruik van een product vermoedelijk een ongewenst resultaat heeft gegeven.

Cliëntgegevens

>

Productgegevens

>

Tijdlijn

>

Foto's

>

Ongewenst resultaat

>

Protocol informatie

>

Contactgegevens

Cliëntgegevens

Vul de initialen in
Vul de geboortedatum in
Vul een geslacht in
Upload een anamnese formulier in

Indien je een anamnese formulier(template) hebt upload deze dan hier. Als je geen anamnese formulier hebt vul dan de aanvullende informatie in. Let op: Indien je niet de standaard template van Aesthetic Solutions gebruikt vragen we je om alle contactgegevens van de cliënt uit het anamnese formulier te verwijderen. Dit in verband met GDPR.

Upload een anamnese formulier in
Aanvullende informatie
Vul een huidtype in
Vul een fototype in
Vul een Glogau classificatie in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Vul in
Geef een samenvatting van de huidanalyse

Productgegevens

Vul een type behandeling in
Vul de productnaam in
Vul het lotnummer in
Vul de houdbaarheidsdatum in
Vul de openingsdatum van het product in

Tijdlijn

Vul de startdatum van de voorbereiding in
Vul de startdatum van de voorbereiding in
Vul de startdatum in
Vul de startdatum van de nazorg in

Foto materiaal

Voor de beste beoordeling van een ongewenst resultaat is het uiterst belangrijk dat alle foto's zijn gemaakt:

  • Terwijl de cliënt staat (niet liggend op een behandelingstafel);
  • Bij hetzelfde licht. Hard, wit licht geeft de beste weergave van de huid;
  • Vanuit 3 posities: Voor, links en rechts;
  • Met dezelfde achtergrond;
  • Met dezelfde camera / telefoon;
Upload foto's van de zone voor de behandeling
Upload een foto van de zone na de behandeling
Upload een foto van het ongewenst resultaat

Ongewenst resultaat

Geef een beschrijving van het ongewenst resultaat
Geef startdatum van de eerste symptomen
Geef een omschrijving van de symptomen
Geef een omschrijving van de symptomen
Vul ja of nee in

Protocol informatie

Geef een omschrijving van de zone

Voorbereiding

  • Reiniging & tonic
  • Serums / Ampoules
  • Oogcreme / Lipverzorging
  • Dagcrème & nachtcrème
  • Masker / Peeling / Scrub
Geef een omschrijving van het voorbereidende protocol

Behandeling

Vergeet niet per rubriek de hoeveelheden, methodologie en tijden van blootstelling te omschrijven

  • Reiniging & tonic
  • Behandeling (+ontvettende oplossing / neutraliser)
  • Led therapie
  • Masker
  • Zonbescherming
  • Extra producten (zoals oogcrème, finish crème, etc.)
Geef een omschrijving van het protocol

Nazorg

Vergeet niet per rubriek de hoeveelheden, methodologie en tijden van blootstelling te omschrijven

  • Reiniging & tonic
  • Serums / Ampoules
  • Oogcreme / Lipverzorging
  • Dagcrème & nachtcrème
  • Masker / Peeling / Scrub
Geef een omschrijving van het nazorg plan
Vul in
Vul in
Vul in
vul in
Beschrijf bijkomende producten

Contactgegevens

Vul je naam in
Vul je email in
Vul je telefoonnummer in
Selecteer een urgentie